DOMENY *.wroc.pl

Formularz do rejestracji nowych domen w domenie wroc.pl

1. Cel/opis:

2. Pełna nazwa domeny: *

3. Wnioskodawca - instytucja zamawiająca domenę:

3a. Nazwa instytucji: *

3b. Adres instytucji: *

3ba. Ulica
3bb. Kod-pocztowy:		3bc. Miasto:

3c. NIP: *

3d. Adres do faktury: *

3da. Ulica:
3db. Kod-pocztowy:		3dc. Miasto:

4. Kontakt administracyjny - osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

4a. Imię i nazwisko: *

4b. Telefon: *

4c. E-mail: *

5. Kontakt techniczny:

5a. Imię i nazwisko: *

5b. Instytucja:

5c. Adres:

5ca. Ulica:
5cb. Kod-pocztowy:		5cc. Miasto:

5d. Telefon: *

5e. E-mail: *

6. Primary name server:

6a. Nazwa: *

6b. Adres IP:

. . .

7. Secondary name server:

7a. Nazwa: *

7b. Adres IP:

. . .

Wnioskodawca wnosi o zarejestrowanie i utrzymanie domeny o wskazanej powyżej nazwie i jednocześnie zobowiązuje się do uiszczenia opłaty z tytułu jej rejestracji i utrzymania oraz do przestrzegania aktualnie obowiązujących Zasad rejestracji i utrzymania domen w domenie wroc.pl.

Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie powyższe dane są prawdziwe.

Wpisz kod weryfikacyjny z obrazka do formularza obok: